Pólipos endometriais

Os pólipos endometriais são lesões decorrentes de um crescimento anormal do tecido que reveste o interior do útero, o endométrio. Essa alteração uterina pode provocar sangramento anormal e outros sintomas desconfortáveis, além de impactar a fertilidade feminina.

Características como o volume e o número de pólipos endometriais são variáveis. Eles podem surgir como únicos ou múltiplos, apresentando cerca de 5 mm até o tamanho suficiente para ocupar toda a cavidade do útero. 

Os pólipos também podem variar quanto à sua aderência ao útero. Existem os sésseis (diretamente aderidos ao órgão, apresentando uma base grande e plana) e os pedunculados (ligados à superfície do endométrio por um pedículo estreito e alongado).

O endométrio é a camada mais interna da parede do útero, é altamente vascularizado e sensível aos hormônios reprodutivos. A cada ciclo menstrual, o tecido endometrial responde à ação do estrogênio e da progesterona e modifica suas características, tornando-se mais espesso e receptivo para que um embrião possa se implantar. 

Quando a gravidez não ocorre, o endométrio descama, resultando na menstruação. Em seguida, um novo ciclo reprodutivo se inicia e o tecido endometrial se refaz para novas tentativas de gestação.

Os pólipos endometriais — assim como outras doenças uterinas, como mioma submucoso e endometrite crônica — podem afetar a função do endométrio e deixá-lo inapropriado para acolher o embrião. Sendo assim, essas condições precisam ser avaliadas e tratadas, especialmente se a mulher apresenta sintomas importantes e se pretende engravidar.

A maioria dos pólipos endometriais é benigna, mas, em poucos raros, a doença pode cursar com alterações pré-malignas ou malignas, especialmente em mulheres que apresentam sangramento uterino após a menopausa.

Possíveis causas dos pólipos endometriais

As causas definitivas do desenvolvimento de pólipos endometriais ainda são desconhecidas, mas sabe-se que seu crescimento está relacionado à influência estrogênica. Por isso, condições em que há maior exposição ao estrogênio — endógeno ou exógeno — podem aumentar o risco de formação desses pólipos.

Entre os fatores de risco, estão:

• estímulo estrogênico excessivo ou desregulado — em mulheres com pólipos endometriais, a concentração aumentada de receptores de estrogênio é identificada, assim como a expressão reduzida de receptores de progesterona;
• desequilíbrios hormonais, especialmente em mulheres com ciclos anovulatórios — lembrando que a síndrome dos ovários policísticos (SOP) é a principal causa de anovulação crônica;
• terapia com tamoxifeno;
• terapia de reposição hormonal;
• fatores genéticos;
• idade avançada, com pico de incidência entre 40 e 49 anos, embora possa ocorrer em todas as faixas etárias;
• obesidade ou sobrepeso corporal.

Estima-se que entre 20% e 40% das mulheres com sangramento uterino anormal tenham pólipos endometriais. O risco de transformação maligna é muito baixo, sendo mais significativo diante dos seguintes fatores: estado de menopausa; idade acima de 60 anos; sangramento após a menopausa; pólipo de grande volume.

Principais sintomas dos pólipos endometriais

Os sintomas dos pólipos endometriais estão principalmente associados ao sangramento uterino anormal, incluindo: 

• fluxo menstrual abundante ou prolongado;
• spotting (sangramento intermenstrual);
• sangramento na pós-menopausa;
• cólicas uterinas;
• dor na relação sexual, em alguns casos;
• também pode ocorrer dor abdominal, dor pélvica e infertilidade.

Os pólipos endometriais podem dificultar a implantação do embrião devido às alterações que ocorrem no endométrio. Veja os fatores associados:

• obstrução mecânica, dependendo do tamanho e da quantidade de pólipos;
• redução da receptividade endometrial;
• inflamação local crônica;
• produção de citocinas e fatores moleculares que interferem na fixação do embrião.

Exames para o diagnóstico de pólipos endometriais

A investigação dos pólipos começa com a entrevista clínica e o exame físico ginecológico. O diagnóstico é confirmado com exames de imagem, sendo os mais utilizados:

• ultrassonografia transvaginal, técnica de custo acessível e boa acurácia, que pode identificar espessamento endometrial e imagens sugestivas de pólipo endometrial;
• histerossonografia, outra técnica de ultrassom, mas com infusão de solução salina, que tem o efeito de aumentar a acurácia do exame e melhorar a visualização da cavidade uterina;
• histeroscopia, exame padrão-ouro para avaliação da cavidade uterina, que permite visualizar diretamente o interior do útero e, se necessário, realizar a remoção dos pequenos pólipos no mesmo procedimento.

As técnicas de imagem são úteis para identificar as alterações que indiquem a presença de pólipos endometriais, mas não fornecem o diagnóstico tecidual. Para isso, é preciso realizar uma biópsia do endométrio. A coleta da amostra de tecido é especialmente indicada quando há fatores de risco para malignidade das lesões.

Exames laboratoriais também podem ser solicitados para pacientes que apresentam sangramento excessivo, incluindo hemograma completo e painel de coagulação.

Formas de tratar os pólipos endometriais

O tratamento dos pólipos é principalmente cirúrgico. Mulheres com pólipos pequenos e assintomáticos podem apenas acompanhar com exames periódicos (conduta expectante), visto que alguns deles podem regredir espontaneamente.

Intervenções medicamentosas não são comumente recomendadas, pois a literatura médica não apresenta evidências consistentes de melhora das lesões com o uso de fármacos. A cirurgia, por sua vez, é a abordagem mais comum.

A polipectomia, procedimento conservador para retirada dos pólipos endometriais, é realizada por histeroscopia e considerada o tratamento padrão. É um procedimento minimamente invasivo, seguro e eficaz.

Outra abordagem cirúrgica é a histerectomia, que consiste na retirada do útero. Essa técnica elimina o risco de recorrência das lesões e o potencial de transformação maligna. Entretanto, há impactos definitivos na fertilidade, por isso deve ser considerada somente em situações específicas e após amplo aconselhamento da paciente.

Após a retirada dos pólipos endometriais, o material deve ser enviado para análise laboratorial, para estudo histopatológico, especialmente em mulheres na pós-menopausa ou com fatores de risco para câncer endometrial.

Pacientes com anemia decorrente do sangramento uterino anormal também devem receber indicação para a suplementação diária de ferro.

A reprodução assistida tem importantes possibilidades para mulheres com pólipo endometrial e infertilidade, como a fertilização in vitro (FIV). A definição do tratamento nessa área depende da idade feminina, das condições da reserva ovariana e das tubas uterinas e dos fatores gerais envolvidos na fertilidade do casal.

No entanto, alguns pólipos endometriais também podem atrapalhar a transferência de embriões na FIV. Sendo assim, a recomendação médica principal é que as lesões sejam cirurgicamente tratadas antes da realização de técnicas para engravidar.