Adenomiose

A adenomiose é uma doença ginecológica que afeta a parede do útero e pode comprometer a qualidade de vida da mulher, causando sintomas incômodos e infertilidade. Trata-se de uma condição benigna, porém complexa, que merece atenção individualizada, principalmente quando há planos de gravidez.

Para compreender a adenomiose, é importante conhecer a estrutura da parede uterina, que é composta por três camadas: 

• endométrio — tecido interno, que reveste a cavidade do órgão e se renova a cada ciclo menstrual, para que um embrião possa se implantar se houver fecundação;
• miométrio — camada intermediária, formada por tecido muscular, responsável pelas contrações uterinas e pela expansão do órgão para acomodar o feto durante a gestação;
• perimétrio ou camada serosa — parte mais externa, que reveste o útero por fora e o protege na cavidade pélvica. 

Na adenomiose, as células do endométrio se infiltram no miométrio, levando a um espessamento da parede uterina e a um processo inflamatório. O mecanismo é semelhante ao que ocorre na endometriose, que é uma doença mais conhecida.

Entende-se que a adenomiose é uma endometriose com localização diferente, que ocorre quando o tecido endometriótico se infiltra no útero, levando a um quadro clínico específico. Ambas envolvem o crescimento de endométrio fora do local habitual. A diferença é que:

• na adenomiose, as células endometriais invadem o miométrio, camada vizinha; 
• na endometriose, o tecido se implanta em outros órgãos da pelve, como ovários, tubas uterinas e intestino.

A mesma mulher pode apresentar os dois tipos da doença simultaneamente, o que pode intensificar os sintomas, dificultar o diagnóstico e exigir um planejamento terapêutico cuidadoso.

Causas possíveis da adenomiose

As teorias sobre o surgimento da adenomiose incluem:

• traumas na zona juncional mioendometrial, que delimita as camadas do endométrio e do miométrio — lesões nessa região podem enfraquecer a barreira e facilitar a invasão das células endometriais;
• metaplasia de células-tronco presentes no miométrio, que podem se diferenciar em tecido endometrial ectópico;
• fatores hormonais e genéticos — alterações hormonais locais e predisposições genéticas podem contribuir para o desenvolvimento da doença.

Entre os fatores de risco para o desenvolvimento da adenomiose, estão os que levam ao aumento da exposição ao hormônio estrogênio e à possibilidade de lesões intrauterinas, como:

• idade acima de 30 anos;
• multiparidade (condição de mulheres que tiveram duas ou mais gestações);
• menarca precoce e ciclos menstruais curtos;
• índice de massa corporal elevado;
• uso de tamoxifeno (medicação que auxilia no tratamento de câncer de mama);
• uso prolongado de pílula anticoncepcional;
• procedimentos uterinos, como cesariana, curetagem e cirurgias para remoção de outras lesões.

Embora não seja muito conhecida pelas pessoas em geral, a adenomiose é uma doença relativamente comum. Estima-se que sua prevalência varie entre 20% e 35%, podendo ser ainda maior dependendo da população estudada e das técnicas diagnósticas utilizadas.

Acredita-se também que a prevalência possa ser maior, se considerarmos que a adenomiose é, muitas vezes, subnotificada e subdiagnosticada devido à inespecificidade dos sintomas e à semelhança com outras doenças ginecológicas.

Principais sintomas de adenomiose

Nem todas as mulheres com adenomiose apresentam sintomas. Quando presentes, os mais frequentes são semelhantes aos de outras patologias, como mioma e endometriose. As possíveis manifestações são:

• cólica menstrual intensa;
• sangramento uterino anormal (fluxo menstrual abundante ou prolongado); 
• dor pélvica crônica;
• dor durante a relação sexual;
• aumento do volume uterino, perceptível em exames de imagem ou no exame físico;
• dificuldade para engravidar. 

Embora os dados sejam inconclusivos, a adenomiose é considerada um possível fator de infertilidade feminina, o que pode ocorrer devido aos seguintes mecanismos:

• alterações na vascularização e na contratilidade uterina;
• inflamação local;
• comprometimento da receptividade endometrial, que interfere na implantação embrionária.

Exames para o diagnóstico de adenomiose

O diagnóstico da adenomiose pode ser um desafio clínico. Na avaliação inicial, o médico investiga os sinais e sintomas, bem como os possíveis fatores de risco, e realiza o exame físico ginecológico, que pode revelar um útero aumentado e sensível.

Exames de imagem são solicitados para avaliar a anatomia uterina, dentre os quais a ultrassonografia tranvaginal é a modalidade preferida para a avaliação inicial, devido ao custo acessível, à fácil aplicabilidade e à alta acurácia.

A ressonância magnética da pelve também é um método de alta sensibilidade e especificidade para o diagnóstico da adenomiose, ideal para casos em que a ultrassonografia não é conclusiva.

Os exames de imagem revelam se a adenomiose é difusa (com células endometriais espalhadas por toda a parede uterina) ou focal (em uma região localizada, formando um nódulo, chamado de adenomioma). Essa classificação é útil para o planejamento cirúrgico.

Em casos de histerectomia (cirurgia para remoção parcial ou total do útero), a análise histopatológica confirma o diagnóstico de adenomiose.

Formas de tratamento da adenomiose

O tratamento da adenomiose pode envolver uso de medicação, cirurgia e técnicas de reprodução humana assistida, se a mulher tiver intenção de gravidez. A escolha da abordagem terapêutica depende, entre outros fatores da gravidade dos sintomas e da idade da paciente.

Veja as possibilidades:

1. Tratamento clínico (medicamentoso)

A terapia farmacológica é a primeira linha de tratamento para os casos mais brandos. O objetivo é aliviar os sintomas. No entanto, as medicações não levam à cura das lesões, nem são indicadas quando há plano de gravidez.

As opções de medicamentos incluem:

• contraceptivos hormonais combinados;
• progestagênios;
• dispositivo intrauterino (DIU) hormonal, à base de levonorgestrel;
• análogos do hormônio liberador de gonadotrofina (GnRH) para bloqueio hormonal temporário;
• anti-inflamatórios para controle da dor.

2. Cirurgia

A intervenção cirúrgica pode ser indicada quando a dor não melhora com o tratamento clínico, diante de sangramento anormal persistente ou infertilidade com alteração uterina anatômica importante.

As duas principais abordagens são:

• adenomectomia (retirada da área afetada) em caso de adenomiose focal, principalmente indicada para mulheres que pretendem engravidar;
• histerectomia (retirada do útero), solução definitiva para mulheres que não desejam mais engravidar e têm sintomas graves.

O tratamento cirúrgico é mais complexo quando a paciente apresenta adenomiose e endometriose. A cirurgia para remoção das lesões endometrióticas, mesmo quando realizada com excelência, geralmente não aborda os focos de adenomiose, pois pode afetar a vascularização do útero. Nessa circunstância, é necessário pensar em abordagens terapêuticas cuidadosas e individualizadas, considerando os riscos e benefícios para a saúde e a fertilidade da mulher.

3. Reprodução assistida

Para mulheres com adenomiose e infertilidade, técnicas de reprodução assistida também são aliadas. A fertilização in vitro (FIV) é a mais eficaz, oferecendo altas taxas de sucesso, especialmente quando associada ao tratamento prévio com bloqueios hormonais para melhora do ambiente uterino ou cirurgia conservadora.

A atenção especializada faz toda a diferença no tratamento da adenomiose, pois trata-se de uma condição que exige um olhar atento, diagnóstico preciso e um plano de tratamento individualizado.