Endometriose

A endometriose é uma doença ginecológica crônica na qual ocorre o crescimento de tecido endometrial (semelhante ao que reveste o útero por dentro) fora da cavidade uterina. Esse tecido ectópico responde aos estímulos hormonais do ciclo menstrual, sobretudo à ação dos estrogênios.

A atividade estrogênica induz o crescimento das células endometriais — no caso da endometriose, isso ocorre dentro e fora do útero. Fora de seu local habitual, o tecido provoca a resposta das células de defesa nos órgãos lesionados, resultando em inflamação crônica.

A endometriose é uma condição complexa e multifatorial. Embora seja benigna, tem caráter crônico e, em muitos casos, progressivo. As lesões endometrióticas podem ser encontradas nos ovários, nas tubas uterinas, na bexiga, no intestino e em outras estruturas da pelve, chegando a provocar a formação de aderências (cicatrizes) que causam alterações anatômicas e funcionais.

Essa doença está entre as principais causas de dor pélvica crônica e infertilidade feminina. Um fator agravante é que a endometriose pode ser subdiagnosticada, o que retarda o tratamento. O diagnóstico costuma ser tardio, levando de 4 a 11 anos desde o início dos sintomas até a confirmação da doença. 

Isso possivelmente ocorre devido à variabilidade dos sinais clínicos e à ideia equivocada de que dores intensas durante o período menstrual são normais. Hoje, no Brasil, a endometriose já é mais diagnosticada e tratada, mas, ainda assim, é subestimada.

Possíveis causas de endometriose

A origem da endometriose ainda não está elucidada, mas diversas teorias tentam explicar seu surgimento. A mais aceita é a da menstruação retrógrada ou Teoria da implantação de Sampson, segundo a qual: parte do fluxo menstrual retorna pelas tubas uterinas, cai na cavidade peritoneal e se implanta em outros locais da pelve. 

Entretanto, trata-se de uma condição multifatorial, de forma que outros fatores (endócrinos, genéticos, imunológicos e até ambientais) também são relevantes na etiologia da endometriose.

A prevalência é estimada em 10% a 15% das mulheres em idade fértil e em até 60% das mulheres inférteis, ou seja, a prevalência é bem maior se a população estudada contemplar especificamente mulheres que apresentam infertilidade ou dor pélvica crônica. 

Os principais fatores de risco para endometriose incluem:

• menarca precoce (primeira menstruação antes dos 11 anos); 
• ciclos menstruais curtos (menos de 27 dias); 
• fluxos menstruais intensos e prolongados;
• nuliparidade (sem histórico de gestação e parto).

Principais sintomas de endometriose

A endometriose tem classificação específica e diferentes manifestações clínicas — algumas pacientes, inclusive, podem ser assintomáticas. Os sintomas tendem a variar de acordo com o órgão afetado. Os mais comuns são: 

• cólica intensa nas fases pré-menstrual e menstrual (dismenorreia), que pode ser progressiva e, por vezes, incapacitante;
• dor pélvica crônica, apresentando-se em qualquer período do mês (acíclica);
• dor durante as relações sexuais (dispareunia);
• dor ao urinar ou evacuar durante a menstruação, entre outras alterações urinárias e intestinais — dependendo da presença de lesões na bexiga e no intestino;
• infertilidade — a doença é diagnosticada em até 50% das mulheres inférteis.

A intensidade dos sintomas não está necessariamente relacionada à extensão das lesões. Focos superficiais da doença podem causar dor intensa, assim como lesões mais profundas podem ser assintomáticas. Isso depende, ainda, de outros fatores, como o limiar de dor de cada mulher.

Embora a severidade da dor não esteja exatamente associada à gravidade da endometriose, o tipo de sintoma pode variar de acordo com o órgão afetado. Mulheres com lesões endometrióticas no intestino, por exemplo, podem apresentar diarreia, constipação, inchaço abdominal e sangramento retal durante o período menstrual, além de dismenorreia e dispareunia.

A infertilidade pode estar associada às aderências pélvicas que distorcem ou obstruem as tubas uterinas, à inflamação local e ao comprometimento da reserva ovariana.

Exames para o diagnóstico de endometriose

A natureza heterogênea da doença e a variabilidade das apresentações clínicas dificultam o diagnóstico precoce. A avaliação clínica, baseada na história detalhada da paciente, nos sintomas relatados e no exame físico, é de grande relevância, mas as técnicas de imagem são determinantes para a conclusão e o planejamento terapêutico.

Historicamente, o diagnóstico definitivo da endometriose dependia de videolaparoscopia com biópsia. Com o aprimoramento dos exames de imagem, opções menos invasivas têm sido mais utilizadas, incluindo:

• ultrassonografia transvaginal com preparo intestinal, que permite identificar e mapear lesões profundas em órgãos como o intestino e o ovário; 
• ressonância magnética da pelve, útil em casos complexos e para mapeamento pré-operatório;
• marcadores laboratoriais, como o CA-125, embora não específicos, podem auxiliar no acompanhamento.

A ultrassonografia é operador-dependente, enquanto a ressonância magnética não. Isso significa que o diagnóstico da endometriose por ultrassonografia é feito pelo realizador do exame, por isso deve ser um profissional experiente e capacitado para isso. Já a ressonância produz imagens, que podem ser analisadas pelo médico.

De acordo com a localização das lesões encontradas na avaliação diagnóstica, a endometriose pode ser classificada morfologicamente em três tipos principais:

• peritoneal/superficial — as lesões são vistas apenas na superfície do peritônio, membrana que recobre a cavidade pélvica e abdominal;
• cisto endometriótico ovariano/endometrioma — o tecido endometriótico se implanta no ovário, formando cistos com conteúdo hemorrágico;
• endometriose profunda — as lesões se infiltram no peritônio e invadem as estruturas adjacentes, provocando a formação de nódulos e fibrose, o que altera a anatomia normal dos órgãos.

Além disso, não raro, a mesma mulher apresenta formas variadas da doença, por exemplo lesões superficiais e profundas.

Formas de tratamento

O tratamento da endometriose é individualizado. Devem-se considerar fatores como idade, planos de gravidez, intensidade dos sintomas e extensão da doença. As abordagens terapêuticas incluem:

• tratamento clínico — a terapia medicamentosa pode ajudar a controlar os sintomas e evitar a progressão das lesões. Entre as opções, estão anticoncepcionais hormonais combinados, progestagênios isolados, analgésicos e anti-inflamatórios; 
• tratamento cirúrgico — a videolaparoscopia pode ser indicada em casos de dor que não melhora com o manejo clínico, distorção grave dos órgãos e presença de adenomiose (doença semelhante, mas que afeta a parede do útero). O objetivo da cirurgia é remover o tecido implantado, liberar aderências e restaurar a anatomia pélvica;
• reprodução assistida — técnicas avançadas, como a fertilização in vitro (FIV), são eficazes para contornar os fatores de infertilidade, especialmente quando há comprometimento da reserva ovariana e obstrução tubária, e aumentar as chances de gravidez de casais que estejam em dificuldades de engravidar devido à doença. 

Muitas vezes, as estratégias são combinadas para melhores resultados. Pode-se associar, por exemplo: 

• cirurgia e FIV;
• bloqueio hormonal após a cirurgia, que pode ajudar a prevenir o reaparecimento das lesões; 
• bloqueio hormonal antes da FIV;
• congelamento de óvulos e embriões antes de intervenções cirúrgicas.

A FIV pode ser associada à cirurgia em casos de endometriose profunda e ovariana. Hoje, no entanto, o tratamento cirúrgico só é indicado em casos específicos. Opta-se, de forma geral, pelo controle com o tratamento clínico e o acompanhamento da doença.

No contexto do tratamento da endometriose associado à reprodução assistida, o congelamento dos óvulos ou embriões é uma importante estratégia para a preservação da fertilidade se houver indicação cirúrgica para retirada de endometrioma.

A endometriose é crônica, portanto não tem cura, mas seu controle é possível com o acompanhamento adequado. Uma abordagem individualizada pode oferecer à mulher mais qualidade de vida e a possibilidade de realizar o sonho da maternidade.