Azoospermia

Azoospermia é uma anormalidade seminal caracterizada pela ausência de espermatozoides no fluído ejaculado. Essa condição afeta aproximadamente 1% da população total masculina, e está presente em até 15% dos homens inférteis.

Para entender a azoospermia e suas implicações na fertilidade, é importante conhecer o funcionamento do sistema reprodutor masculino, ou seja, como ocorrem os processos de produção, maturação e transporte dos gametas para que o sêmen contenha espermatozoides.

O trato reprodutivo do homem é formado pelos seguintes órgãos: testículos, epidídimos, canais deferentes, vesículas seminais, próstata, uretra e pênis. A produção dos espermatozoides ocorre nos testículos, influenciada pela ação dos hormônios FSH, LH e testosterona.

Em seguida, os espermatozoides ficam armazenados nos ductos localizados atrás dos testículos, os epidídimos, onde passam por um período de amadurecimento e adquirem motilidade.

A etapa seguinte do percurso dos espermatozoides é o transporte pelos canais deferentes. Dessa forma, eles conseguem se misturar com as secreções das vesículas seminais e da próstata, formando o sêmen. 

Na ejaculação, o líquido seminal é liberado pela uretra e os espermatozoides podem entrar no corpo feminino, migrar até as tubas uterinas e realizar a fertilização do óvulo. 

Portanto, alterações nas etapas de produção, maturação ou transporte dos gametas podem resultar em azoospermia e infertilidade, uma vez que os espermatozoides não são liberados e não chegam ao local da fecundação. 

Tipos e causas de azoospermia

A azoospermia não é uma doença em si, mas uma consequência de diferentes condições que afetam o sistema reprodutor masculino, as quais podem ser: pré-testiculares, testiculares ou pós-testiculares.

De acordo com suas características, a azoospermia pode ser classificada como obstrutiva e não obstrutiva. Veja as diferenças e as causas:

Azoospermia obstrutiva

Nesse tipo, os problemas são pós-testiculares. Os espermatozoides são produzidos normalmente, mas não são devidamente transportados até o sêmen devido a algum bloqueio em seu trajeto. 

Cerca de 40% dos homens azoospérmicos têm azoospermia obstrutiva. As causas dessa alteração incluem:

• obstruções nos epidídimos ou nos ductos ejaculatórios;
• ausência bilateral congênita dos canais deferentes — essa condição é observada em muitos homens com fibrose cística;
• presença de aderências após cirurgias pélvicas e inguinais ou infecções genitais;
• vasectomia.

Não obstrutiva

Nesse caso, que acomete até 60% dos homens azoospérmicos, o problema está na produção dos espermatozoides, que é reduzida ou inexistente. Pode decorrer de disfunções testiculares (por exemplo, varicocele) ou pré-testiculares (alterações hormonais).

A azoospermia não obstrutiva é, muitas vezes, considerada idiopática (sem causa exata definida). No entanto, há uma lista de possíveis fatores causais:

• alterações genéticas, como microdeleções no cromossomo Y e síndrome de Klinefelter; 
• disfunções hormonais, devido à insuficiência testicular primária (falha na produção de testosterona), hiperprolactinemia (excesso do hormônio prolactina) ou distúrbios na hipófise (glândula que secreta os hormônios FSH e LH); 
• exposição a tratamentos oncológicos (quimioterapia e radioterapia); 
• varicocele; 
• traumas ou tumores testiculares;
• infecções testiculares, como caxumba;
• uso de esteroides anabolizantes;
• exposição a metais pesados;
• ausência congênita de células germinativas (síndrome de células de Sertoli);
• torção testicular sem tratamento imediato; 
• criptorquidia não tratada (condição em que não ocorre a descida dos testículos para a bolsa escrotal durante a formação fetal).

Exames para detectar a azoospermia

Os homens com azoospermia podem demorar a procurar avaliação médica, principalmente porque não há sinais claros de alteração seminal. O volume, a coloração e outros aspectos físicos do sêmen geralmente são inalterados, e a ausência dos espermatozoides somente pode ser confirmada com uma análise microscópica.

Apesar de a azoospermia não apresentar sintomas específicos, ela pode ser provocada por doenças que causam sinais clínicos, como ginecomastia (crescimento anormal das glândulas mamárias), redução do crescimento de pelos, perda de massa muscular, entre outros. A infertilidade prolongada do casal também serve como indício de que há alguma alteração.

A azoospermia é identificada pelo espermograma, exame que analisa os parâmetros macro e microscópicos do sêmen em laboratório. Para confirmar o diagnóstico, são necessárias pelo menos duas amostras, coletadas com intervalo mínimo de duas semanas. 

Uma vez confirmada a ausência de espermatozoides, é preciso prosseguir com a investigação das causas, que pode incluir:

• avaliação do histórico médico completo, considerando infecções, cirurgias no trato geniturinário, uso de medicamentos e hábitos de vida; 
• exame físico, com atenção ao volume testicular e à presença de veias dilatadas; 
• dosagens hormonais (FSH, LH, testosterona, prolactina e outras);
• exame do cariótipo e pesquisa de microdeleções do cromossomo Y;
• exames de imagem — ultrassonografia escrotal ou transretal;
• pesquisa da mutação gênica associada à fibrose cística, em casos confirmados de ausência bilateral dos vasos deferentes.

Formas de tratamento da azoospermia

Em alguns casos de azoospermia, é possível corrigir as condições subjacentes e restabelecer os parâmetros seminais normais. Em outros, as técnicas de reprodução assistida representam alternativas mais promissoras.

Veja algumas possibilidades de tratamento das causas subjacentes:

• cirurgias reconstrutivas, quando há obstrução — por exemplo, em casos de vasectomia. No entanto, a indicação para o procedimento de reversão é individualizada, tendo em vista também a idade e a fertilidade da parceira, o tempo de cirurgia e o método cirúrgico empregado;
• terapia de reposição para estimular a espermatogênese, se a causa for hormonal;
• correção cirúrgica de varicocele, que pode melhorar a função testicular.

Contudo, nem sempre a azoospermia pode ser revertida com tratamento medicamentoso ou cirúrgico. Quando não é possível restaurar a fertilidade natural, as técnicas de reprodução assistida disponíveis são:

• PESA e MESA — métodos de recuperação espermática que viabilizam a coleta dos espermatozoides que estão armazenados nos epidídimos. São indicadas para homens com azoospermia obstrutiva;
• TESE e Micro-TESE — técnicas de extração dos espermatozoides que ainda estão nos túbulos seminíferos, nos testículos. Para isso, são retirados fragmentos de tecido testicular e a pesquisa por focos de espermatogênese ativa é realizada (com uso de microscópio de alta resolução na Micro-TESE). São indicadas nos casos de azoospermia não obstrutiva;
• fertilização in vitro (FIV) com injeção intracitoplasmática de espermatozoide (ICSI), técnica que pode ter sucesso mesmo com número reduzido de gametas coletados, pois eles são manipulados individualmente e injetados dentro dos óvulos.

A azoospermia é uma condição complexa, que exige investigação cuidadosa e acompanhamento com médicos especialistas. Apesar de representar um desafio, muitos homens conseguem superar essa alteração com o tratamento adequado.